Anticonceptiepil bestellen

Pilservice

Gebruik onderstaand formulier om de anticonceptiepil aan te vragen (de "pilservice").

Bij welke apotheek bent u ingeschreven?(*)

Wat zijn uw gegevens?

Voorletters(*)

Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)

Wat is uw naam?

Adres, postcode en plaats(*)

Geef uw adres op.

Geboortedatum(*)

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

E-mailadres(*)

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Hieronder volgen vragen over het pilrecept.

Welke pil gebruikt u?(*)

Kies s.v.p. de anticonceptiepil die u gebruikt. Let goed op de sterkte!

Receptnummer

Ongeldige invoer

Hoeveelheid(*)

Ongeldige invoer

Overige vragen:

Laten bezorgen?(*)

nee

Maak s.v.p. een keuze

Eventuele opmerkingen

U bent uw bericht vergeten.