Accoordverklaring verzending medisch dossier

Gebruik onderstaand formulier om toestemming te verlenen uw medisch dossier te verzenden naar een nieuwe huisarts.

Naam(*)
Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Uw huisarts(*)
Wie is uw huisarts?

 
Naam, adres, postcode en plaats nieuwe huisarts(*)
Geef uw adres op.

Accoord met verzending(*)
U dient accoord te gaan met de voorwaarden.