Inschrijvingsformulier huisartsenpraktijk

Graag uw aandacht voor het volgende.

Er zijn enkele huisartsen binnen onze praktijk die nieuwe patiënten aannemen. Deze treft u op de volgende pagina aan. Inschrijving kan plaatsvinden:

  • als u recent bent verhuisd van buiten de gemeente;
  • als u gaat trouwen of samenwonen en één huisarts wilt.
  • bij de geboorte van uw kind als u reeds bij ons in de praktijk bent. We streven naar één huisarts per gezin.

Als u binnen Alphen aan den Rijn van huisarts wilt wisselen, verzoeken wij u dit eerst met uw huisarts te bespreken. Als u alsnog besluit van huisarts te willen wisselen, vragen wij u, alvorens u definitief in te schrijven, een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek om wederzijdse verwachtingen te bespreken.

Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:

  • Wilt u onderstaand formulier invullen en verzenden? Wij streven er naar u binnen twee weken terug te bellen. Tijdens vakantieperiodes kan dit iets langer duren.
  • Wilt u, nadat u heeft gehoord dat uw inschrijving definitief is, uw zorgverzekeraar op de hoogte stellen?
  • Wij vragen uw medisch dossier elektronisch op. I.v.m. de privacywet hebben wij en uw vorige huisarts hier uw toestemming voor nodig.
  • Als u bekend bent in een ziekenhuis, verzoeken wij u ook daar door te geven dat u van huisarts bent veranderd.

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Wat zijn uw voorletters?

Wat is uw naam?

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Geef aan of u een man of een vrouw bent.

Ongeldige invoer.

Geef uw adres op.

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.

Geef de naam van uw zorgverzekeringsmaatschappij op.

Wat is het polisnummer van uw zorgverzekering?

S.v.p. invullen. Indien u geen huisarts had kunt u dat hier vermelden.

Wie is uw huisarts?

Ongeldige invoer

In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg verzoeken wij u het volgende in te vullen (indien van toepassing, en niet verplicht):
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

U kunt hieronder eventuele opmerkingen kwijt over uw gezondheid. Zo kunt u uw antwoorden toelichten.
U bent uw bericht vergeten.

Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.

Enkele laatste vragen.
Ongeldige invoer

Wat is uw burgerlijke staat?

Vul nee of ja in.

Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Geef s.v.p. akkoord.

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.

U bent uw bericht vergeten.

Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.